天游检测中心线路-首页

✕
联系我们

地址：南京经济技术开发区恒广路99号

总机：025-85109999

邮编：210046

传真：025-86816999

E-mail：njcttq@njcttq.cn

微信公众号
法律声明 隐私条款
友情链接

天游检测中心线路集团 天游检测中心线路制药 江苏农垦

苏公网安备 32011302321138号

©2020 天游线路检测 版权所有 苏ICP备08107766号
互联网药品信息服务(苏)-非经营性-2018-0097

生产系统 营销体系 医药代表备案公示 不良反应报告
不良反应报告 Adverse reaction report
患者信息
患者姓名：
性别：

联系方式：
出生日期：
年龄：
民族：
体重(kg)：
身高(cm)：
医疗机构：
原患疾病：
既往药品不良反应：

相关重要信息：
怀疑药品信息
药品名称：
批准文号：
药品规格：
产品批号：
生产厂家：
用药原因：
给药途径：

用法用量 (单次剂量、给药频次)：
开始用药日期：
结束用药日期：
对药物采取的措施：
是否存在以下情况（可多选）：
并用药品信息
药品名称：
批准文号：
药品规格：
产品批号：
用法用量 (单次剂量、给药频次)：
开始用药日期：
结束用药日期：
不良反应信息
不良反应名称：
发生时间：
结束时间：
持续时间：
不良反应的结果：
停药或减量后不良反应是否消失或减轻？
再次使用怀疑药品后是否再次出现同样不良反应？
上述不良事件对患者原疾病的影响：
严重性：
不良反应过程描述（不良反应发生的经过、症状、体征、临床检验、处理及产品与不良事件的关系等）：
报告者信息
报告人姓名：
报告者职业：

手机号码：
验证码：
*为必填信息；不良反应联系电话：025-85109999-192
法律声明 隐私条款 联系我们

©2020 天游线路检测 版权所有 苏ICP备08107766号 互联网药品信息服务(苏)-非经营性-2023-0141

苏公网安备 32011302321138号

✕